Jak wynika z ankiety, emeryci mogą napotkać ten problem z Medicare Advantage

Zgodnie z nowym badaniem, seniorzy, którzy zdecydowali się na prywatne plany ubezpieczenia Medicare, nie powinni obawiać się odrzucenia odmowy wstępnej autoryzacji.

Spośród 35 milionów wniosków złożonych przez osoby zarejestrowane w Medicare Advantage ubiegające się o uprzednią zgodę na usługi opieki zdrowotnej lub leki w 2021 r., dwa miliony z tych wniosków zostały całkowicie lub częściowo odrzucone, zgodnie z nowa analiza z Kaiser Family Foundation (KFF), organizacji non-profit.

Jednak z 11% spraw, które zostały zakwestionowane, ubezpieczyciele unieważnili ponad 4 na 5 (82%) swoich pierwotnych decyzji, zgodnie z raportem.

Wyniki pokazują, że proces zatwierdzania może stwarzać niepotrzebne przeszkody dla pacjentów w uzyskaniu opieki medycznej i podkreślają, że seniorzy mogą chcieć spędzić więcej czasu na zakupach tych popularnych planów, aby uniknąć tych kłopotów.

„Wysoka częstotliwość korzystnych wyników po odwołaniu rodzi pytania o to, czy większa część wstępnych ustaleń powinna była zostać zatwierdzona” – napisali Jeannie Fuglesten Biniek, zastępca dyrektora KFF ds. Polityki Medicare i Nolan Sroczyński, analityk danych KFF.

„Może to odzwierciedlać początkowe żądania, które nie dostarczyły niezbędnej dokumentacji. W obu przypadkach opieka medyczna, która została zamówiona przez świadczeniodawcę i ostatecznie uznana za niezbędną, została potencjalnie opóźniona z powodu dodatkowego etapu odwołania się od pierwotnej decyzji o uprzedniej zgodzie, co może mieć negatywny wpływ na zdrowie beneficjentów” – podsumowali autorzy.

Nie bierz nie za odpowiedź

Obręcz preautoryzacji dotyczy przede wszystkim osób zapisanych do planów Medicare Advantage, sprywatyzowanej, zarządzanej wersji tradycyjnego programu Medicare.

W 2022 r. praktycznie wszyscy zarejestrowani w programie Medicare Advantage (99%) byli zapisani do planu, który wymagał uprzedniej autoryzacji w przypadku niektórych usług. Zgodnie z badaniem KFF, w którym dokonano przeglądu danych z 515 umów Medicare Advantage, reprezentujących 23 miliony zapisanych do Medicare Advantage, najczęściej usługi o wyższych kosztach, takie jak chemioterapia lub pobyty w placówce wykwalifikowanej pielęgniarki, wymagają uprzedniej zgody.

Historia jest kontynuowana

Uprzednia zgoda na objęcie ochroną ubezpieczeniową istnieje już od dłuższego czasu. Jest to sposób, w jaki ubezpieczyciele ograniczają swoje koszty, przeprowadzając badania przesiewowe w celu rzekomego sprawdzenia, czy ludziom nie przepisuje się procedur i usług, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia.

„Ubezpieczyciele różnią się sposobem korzystania z preautoryzacji”, powiedział Biniek Yahoo Finance. „Byłem zaskoczony, jak duże było zróżnicowanie planów lub ubezpieczycieli”.

Na przykład odsetek odmów wahał się od 3% w przypadku Anthem i Humana do 12% w przypadku CVS (Aetna) i Kaiser Permanente, stwierdzili naukowcy. Udział odwołań odmownych był prawie dwukrotnie wyższy w przypadku CVS (20%) i Cigna (19%) niż średnia (11%). Podczas gdy znacznie niższy odsetek (1%) odmów Kaiser Permanente został odwołany.

Dla jasności, ułamek (380,000 10) tych procedur i usług, które otrzymały zielone światło, gdy pacjenci zostali odepchnięci, był tylko częściowo objęty. Na przykład prośba o uprzednią zgodę mogła obejmować XNUMX sesji terapeutycznych, ale tylko pięć zostało zatwierdzonych, stwierdzili naukowcy.

Mimo to „ludzie, którzy przechodzą przez ten proces odwoławczy, często odnoszą sukces” – powiedział Biniek. „Nie wiemy, czy dzieje się tak dlatego, że ludzie, którzy zdecydują się odwołać, mają najlepsze argumenty, ale może być więcej okazji, aby niektóre z tych wniosków zostały ostatecznie zatwierdzone”.

Medicare Advantage kontra tradycyjne Medicare

Podczas gdy tradycyjne Medicare rzadko wymaga uprzedniej zgody na usługi opieki zdrowotnej lub leki, wielką przynętą planów Medicare Advantage jest to, że zwykle zapewniają one pewne pokrycie świadczeń nieobjętych tradycyjnym Medicare, takich jak okulary, ubezpieczenie dentystyczne i zajęcia fitness.

Około jeden na czterech (24%) beneficjentów Medicare zapisanych do planu Medicare Advantage powołał się na dodatkowe korzyści przy wyborze swojego planu, zgodnie z dwuletnim ubezpieczeniem zdrowotnym The Commonwealth Fund 2022 Badanie z 1,605 dorosłych zapisanych do Medicare. Co piąty (20%) wskazał również ograniczenie wydatków bieżących jako główny powód swojego wyboru.

„To jeden z największych kompromisów, jakich ludzie dokonują, wybierając Medicare Advantage” — powiedział Biniek.

Ale wielu tak. W ubiegłym roku prawie połowa (48%) kwalifikujących się beneficjentów Medicare, czyli 28.4 miliona osób z 58.6 miliona wszystkich beneficjentów Medicare, została zarejestrowana w planach Medicare Advantage.

Kupujący Medicare Advantage muszą zapytać o zasady dotyczące wstępnej autoryzacji

Tak więc jednym ze sposobów zapobiegania kłopotom z odwołaniem się od odmowy wstępnej autoryzacji jest zbadanie tych wymagań wśród różnych planów Medicare Advantage, gdy seniorzy chcą się zarejestrować, powiedział Biniek.

W ramach nadzoru nad planami Medicare Advantage Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wymaga od tych ubezpieczycieli przedstawienia danych dla każdej umowy Medicare Advantage, które obejmują liczbę decyzji o uprzedniej autoryzacji dokonanych w ciągu roku oraz informację, czy prośba została zatwierdzona . Ubezpieczyciele są dodatkowo zobowiązani do wskazania liczby pierwotnych decyzji, od których się odwołano, oraz wyniku tego procesu.

„Raport Kaiser nie zawiera powodów odmowy, ale inne badania wykazały, że braki dokumentów i błędy w kodowaniu medycznym są powszechne”, Philip Moeller, ekspert ds. Medicare i ubezpieczeń społecznych oraz główny autor „Zdobądź to, co Twoje” serię książek o Ubezpieczeniach Społecznych, Medicare i opiece zdrowotnej, powiedział Yahoo Finance.

Powód, dla którego raport nie zawiera szczegółów dotyczących odmów: ubezpieczyciele Medicare Advantage nie są zobowiązani do wskazywania powodu odmowy w zgłoszeniu do CMS, np. czy usługa nie została uznana za niezbędną z medycznego punktu widzenia, dostarczono niewystarczającą dokumentację lub inne Według naukowców wymagania dotyczące zasięgu nie zostały spełnione.

„Kiedy odmawia się, muszą podać pacjentowi powód” – powiedział Biniek. „Jeśli odmówiono im, warto porozmawiać z ich dostawcą i skontaktować się z ubezpieczycielem, aby upewnić się, że rozumieją, dlaczego”.

Dobrą wiadomością jest to, że administracja Bidena zaleciła zmiany w procesie zatwierdzania. W grudniu CMS opublikował dwie zasady, które wymagają od planów Medicare Advantage przebudowy elektronicznego procesu, którego używają do zatwierdzania usług medycznych i recept.

Przepisy w pierwsza proponowana zasada mają na celu poprawę korzystania z elektronicznych procesów uprzedniej zgody, a także szybkość i przejrzystość decyzji i mają zastosowanie do Medicare Advantage i niektórych innych ubezpieczycieli. The drugi proponowany przepis wyjaśnia kryteria, które mogą być stosowane przez plany Medicare Advantage przy ustalaniu zasad uprzedniej autoryzacji oraz okres ważności uprzedniej autoryzacji.

„Patrząc w przyszłość, CMS i Kongres wezwali ubezpieczycieli Medicare Advantage do znacznego usprawnienia procesu uprzedniej autoryzacji” — powiedział Moeller. „Sytuacja prawdopodobnie ulegnie poprawie, ale oczywiście nie jest to pocieszające dla ludzi, którym niesprawiedliwie odmówiono opieki. Przesłanie jest takie, że odwołania działają i że ludzie powinni częściej odwoływać się od niekorzystnych orzeczeń”.

Kerry jest starszym reporterem i felietonistą w Yahoo Finance. Śledź ją na Twitterze @kerryhannon..

Kliknij tutaj, aby uzyskać najnowsze wiadomości gospodarcze i wskaźniki ekonomiczne, które pomogą Ci w podejmowaniu decyzji inwestycyjnych

Przeczytaj najnowsze informacje finansowe i biznesowe z Yahoo Finance

Pobierz aplikację Yahoo Finance dla Apple or Android

Śledź Yahoo Finance na Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, YouTube