Warunki ubezpieczenia zdrowotnego, których należy się nauczyć, gdy rozpoczyna się otwarta rejestracja

Jego otwarty sezon zapisów, czas każdego roku, kiedy miliony amerykańskich pracowników i emerytów musi wybrać plan zdrowotny, zarówno nowe, jak i istniejące.

Ale wybór ubezpieczenia zdrowotnego może być przyprawiającym o zawrót głowy przedsięwzięciem. Plany zdrowotne mają wiele ruchomych części — które na pierwszy rzut oka mogą nie być widoczne. I każdy ma konsekwencje finansowe dla kupujących.

„To mylące, a ludzie nie mają pojęcia, ile mogą potencjalnie zapłacić” – powiedział Carolyn McClanahan, certyfikowany planista finansowy i założyciel Life Planning Partners z siedzibą w Jacksonville na Florydzie. Jest również lekarzem medycyny.

Więcej z Personal Finance:
Przed rezygnacją z planu Medicare Advantage porównaj kluczowe koszty
Demokraci ostrzegają, że ubezpieczenia społeczne i opieka zdrowotna są zagrożone w urnie wyborczej
Oto, co musisz wiedzieć o zasięgu rynku 2023

Popełnienie błędu może być kosztowne; konsumenci są zazwyczaj objęci ubezpieczeniem zdrowotnym na rok, z nielicznymi wyjątkami.

Oto przewodnik po głównych składnikach kosztów ubezpieczenia zdrowotnego i ich wpływie na Twoje rachunki.

Składka to suma, jaką płacisz ubezpieczycielowi co miesiąc za udział w planie zdrowotnym.

Jest to prawdopodobnie najbardziej przejrzysty i łatwy do zrozumienia składnik kosztów planu zdrowotnego — odpowiednik ceny naklejki.

Średnia składka na osobę wynosi 7,911 USD rocznie — lub 659 USD miesięcznie — w 2022 r., zgodnie z raport w sprawie ubezpieczenia pracodawcy od Kaiser Family Foundation, organizacji non-profit. Koszt ubezpieczenia rodzinnego to 22,463 1,872 dolary rocznie — XNUMX dolary miesięcznie.

Jednak pracodawcy często płacą część tych składek za swoich pracowników, co znacznie obniża koszty. Przeciętny pracownik płaci łącznie 1,327 USD rocznie – lub 111 USD miesięcznie – na ubezpieczenie indywidualne i 6,106 USD – 509 USD miesięcznie – na ubezpieczenie rodzinne w 2022 r., po uwzględnieniu udziału pracodawców.

Według KFF Twoja miesięczna opłata może być wyższa lub niższa w zależności od rodzaju wybranego planu, wielkości pracodawcy, Twojej lokalizacji i innych czynników.

Niskie składki niekoniecznie przekładają się na dobrą wartość. Możesz być na haczyku na duży rachunek później, jeśli udasz się do lekarza lub zapłacisz za zabieg, w zależności od planu.

„Kiedy kupujesz ubezpieczenie zdrowotne, ludzie naturalnie robią zakupy tak, jak robią to w przypadku większości produktów – według ceny” – powiedziała Karen Pollitz, współdyrektor programu KFF dotyczącego ochrony pacjentów i konsumentów.

„Jeśli kupujesz buty do tenisa lub ryż, wiesz, co dostajesz” za tę cenę, powiedziała. „Ale ludzie naprawdę nie powinni po prostu wyceniać zakupów, ponieważ ubezpieczenie zdrowotne nie jest towarem.

„Plany mogą się od siebie różnić” – dodała.

Wielu pracowników jest również winnych współpłacenia — ryczałtowej opłaty — kiedy odwiedzają lekarza. Współpłacenie to forma dzielenia się kosztami z ubezpieczycielami zdrowotnymi.

Według KFF przeciętny pacjent płaci 27 USD za każdą wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i 44 USD za wizytę u lekarza specjalisty.

Pacjenci mogą być winni dodatkowy podział kosztów, taki jak współubezpieczenie, procent kosztów opieki zdrowotnej, który konsument dzieli z ubezpieczycielem. Zwykle zaczyna się to po zapłaceniu rocznego odliczenia (koncepcja wyjaśniona dokładniej poniżej).

Według danych KFF, średnia stawka współubezpieczenia wynosi 19% dla podstawowej opieki i 20% dla specjalistycznej opieki. Ubezpieczyciel zapłaciłby pozostałym odpowiednio 81% i 80%.

Na przykład: jeśli usługa specjalistyczna kosztuje 1,000 USD, przeciętny pacjent zapłaciłby 20% — lub 200 USD — a ubezpieczyciel zapłaciłby resztę.

Współpłacenie i współubezpieczenie mogą się różnić w zależności od usługi, z osobnymi klasyfikacjami dla wizyt w gabinecie, hospitalizacji lub leków na receptę, według KFF. Stawki i zasięg mogą również różnić się w przypadku dostawców w sieci i poza siecią.

Odliczenia to kolejna powszechna forma podziału kosztów.

Jest to roczna suma, którą konsument musi zapłacić z własnej kieszeni, zanim ubezpieczyciel zacznie płacić za usługi.

Osiemdziesiąt osiem procent pracowników objętych planem zdrowotnym będzie miało odliczenie w 2022 roku, według KFF. Przeciętna osoba z pojedynczym ubezpieczeniem ma 1,763 USD odliczenia.

Odliczenie zazębia się z innymi formami podziału kosztów.

Oto przykład oparty na opłacie szpitalnej w wysokości 1,000 USD. Pacjent z odliczeniem w wysokości 500 USD płaci pierwsze 500 USD z własnej kieszeni. Ten pacjent ma również 20% współubezpieczenia w wysokości 100 USD (lub 20% pozostałej karty 500 USD). Za wizytę w szpitalu osoba ta zapłaciłaby z własnej kieszeni łącznie 600 dolarów.

Plany zdrowotne mogą mieć więcej niż jeden odliczenie - być może jeden na ogólną opiekę medyczną, a drugi na świadczenia farmaceutyczne, na przykład, powiedział Pollitz.

Plany rodzinne mogą również szacować odliczenia na dwa sposoby: łącząc zagregowane roczne koszty wszystkich członków rodziny i/lub poddając każdego członka rodziny oddzielnemu rocznemu odliczeniu, zanim plan pokryje koszty tego członka.

Średni udział własny może się znacznie różnić w zależności od typu planu: 1,322 USD w planie preferowanej organizacji dostawcy (PPO); 1,451 USD w planie organizacji utrzymania zdrowia (HMO); 1,907 USD w planie punktu obsługi (POS); i 2,539 USD w ramach planu zdrowotnego z wysokim odliczeniem, zgodnie z danymi KFF na temat pojedynczego ubezpieczenia. (Szczegóły dotyczące typów planów znajdują się poniżej.)

Większość ludzi ma również „maksimum z własnej kieszeni”.

Jest to limit całkowitego podziału kosztów, które konsumenci płacą w ciągu roku — w tym współpłacenia, współubezpieczenia i odliczeń.

„Ubezpieczyciel nie może prosić o dopłatę do lekarza lub w aptece ani prosić o więcej odliczeń” – powiedział Pollitz. "Otóż to; oddałeś swój funt mięsa”.

Według KFF ponad 99% pracowników objętych pojedynczym ubezpieczeniem jest objętych planem z maksymalnym limitem z własnej kieszeni.

A zasięg może być duży: 8% pracowników objętych pojedynczym ubezpieczeniem ma z własnej kieszeni maksymalnie mniej niż 2,000 USD, ale 26% ma jedną z 6,000 USD lub więcej, zgodnie z danymi KFF.

Limity z własnej kieszeni dla planów zdrowotnych zakupionych za pośrednictwem rynku Affordable Care Act nie może przekroczyć 9,100 USD dla osób indywidualnych lub 18,200 2023 USD dla rodziny w XNUMX roku.

Ubezpieczyciele zdrowotni traktują usługi i koszty inaczej w zależności od swojej „sieci”.

„W sieci” odnosi się do lekarzy i innych świadczeniodawców, którzy są częścią sieci preferowanej przez ubezpieczyciela. Ubezpieczyciele podpisują umowy i negocjują ceny z tymi dostawcami w sieci. Nie dotyczy to dostawców „poza siecią”.

Oto dlaczego ma to znaczenie: odliczenia i maksymalne kwoty z własnej kieszeni są znacznie wyższe, gdy konsumenci szukają opieki poza siecią swojego ubezpieczyciela – ogólnie wynoszą około dwukrotności kwoty w sieci, powiedział McClanahan.

Czasami nie ma żadnego limitu rocznych kosztów opieki poza siecią.

„Ubezpieczenie zdrowotne naprawdę dotyczy całej sieci” – powiedział Pollitz.

„Twoja odpowiedzialność finansowa za wyjście z sieci może być naprawdę dramatyczna” – dodała. „Może to narazić cię na poważne rachunki medyczne”.

Niektóre kategorie planów nie zezwalają na pokrycie usług poza siecią, z ograniczonym wyjątkiem.

Na przykład plany HMO należą do najtańszych rodzajów ubezpieczeń, według do Aetny. Wśród kompromisów: plany wymagają, aby konsumenci wybierali lekarzy w sieci i wymagają skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej przed wizytą u specjalisty.

Podobnie plany EPO wymagają również usług sieciowych w celu ochrony ubezpieczeniowej, ale generalnie mają większy wybór niż HMO.

Plany POS wymagają skierowania na wizytę specjalisty, ale pozwalają na pewien zasięg poza siecią. Plany PPO zazwyczaj wiążą się z wyższymi składkami, ale mają większą elastyczność, umożliwiając wizyty poza siecią i wizyty specjalistyczne bez skierowania.  

„Tańsze plany mają cieńsze sieci”, powiedział McClanahan. „Jeśli nie lubisz lekarzy, możesz nie mieć dobrego wyboru i musisz wyjść z sieci”.

Istnieje skrzyżowanie między planami zdrowotnymi z wysokimi odliczeniami a innymi rodzajami planów; te pierwsze zazwyczaj wiążą się z odliczeniami w wysokości odpowiednio ponad 1,000 USD i 2,000 USD w przypadku ubezpieczenia pojedynczego i rodzinnego i są połączone z rachunkiem oszczędnościowym na zdrowie, korzystny podatkowo sposób dla konsumentów na zaoszczędzenie na przyszłe koszty leczenia.

Budżet jest jednym z najważniejszych rozważań, powiedział Kubuś Sun, współzałożyciel i dyrektor zarządzający Sun Group Wealth Partners w Irvine w Kalifornii oraz członek Rady Doradczej CNBC.

Na przykład, czy miałbyś trudności z zapłaceniem rachunku medycznego w wysokości 1,000 USD, jeśli potrzebujesz opieki zdrowotnej? Jeśli tak, plan zdrowotny z większą miesięczną składką i mniejszym odliczeniem może być najlepszym rozwiązaniem, powiedział Sun.

Podobnie starsi Amerykanie lub ci, którzy każdego roku wymagają dużo opieki zdrowotnej – lub którzy spodziewają się kosztownej procedury w nadchodzącym roku – mogą dobrze wybrać plan z wyższą miesięczną składką, ale niższymi wymaganiami dotyczącymi podziału kosztów.

Zdrowi ludzie, którzy na ogół nie maksymalizują swoich wydatków na zdrowie każdego roku, mogą uznać, że ogólnie taniej jest mieć plan z wysokimi odliczeniami z kontem oszczędnościowym, powiedział McClanahan.

Konsumenci, którzy zapisują się do planu z wysokim odliczeniem, powinni wykorzystać swoje miesięczne oszczędności na składkach na sfinansowanie HSA, powiedzieli doradcy.

„Przy wyborze ubezpieczenia zrozum pierwsze dolary i potencjalne ostatnie dolary” – powiedział McClanahan, odnosząc się do składek wstępnych i podziału kosztów zaplecza.

Każdy plan zdrowotny zawiera „podsumowanie świadczeń i zasięgu”, które przedstawia kluczowe informacje dotyczące podziału kosztów i szczegóły planu w jednolity sposób we wszystkich ubezpieczeniach zdrowotnych, powiedział Pollitz.

„Namawiałbym ludzi, aby spędzili trochę czasu z SBC” – powiedziała. „Nie czekaj na godzinę przed terminem, aby rzucić okiem. Stawka jest wysoka”.

Co więcej, jeśli obecnie korzystasz z lekarza lub sieci dostawców, których lubisz, upewnij się, że ci dostawcy są objęci Twoim nowym planem ubezpieczeniowym, jeśli zamierzasz się zmienić, powiedział McClanahan. Możesz skorzystać z internetowej książki telefonicznej ubezpieczyciela lub zadzwonić do swojego lekarza lub świadczeniodawcy, aby zapytać, czy akceptują nowe ubezpieczenie.

To samo uzasadnienie dotyczy leków na receptę, Sun powiedział: Czy koszt Twoich obecnych recept zmieni się w ramach nowego planu zdrowotnego?