Czy najlepsze plany zdrowotne Ameryki są niesprawiedliwie atakowane?

Przewaga Medicare (MA) to program, w ramach którego osoby starsze i niepełnosprawne mogą zapisać się do prywatnych planów zdrowotnych, podobnych do tych, w których wiele z nich korzystało jako pracownicy. Program zajmuje naprawdę wyjątkowe miejsce w naszym systemie opieki zdrowotnej.

W naszym systemie opieki zdrowotnej są tylko dwa miejsca, w których osoby zapisane otrzymują rządowe dotacje do składek do wyboru raz w roku spośród konkurencyjnych planów ubezpieczeniowych. w Wymiana Obamacare, plany mam skandalicznie wysokie odliczenia, niedopuszczalnie wąskie sieci i składki tak wysokie, że prawie nikt nie kupował ubezpieczeń w niesubsydiowanej części rynku, dopóki Kongres nie stworzył tzw tymczasowa pomoc ostatni rok.

Połączenia Program Medicare Advantagedla kontrastu, do programu zapisała się prawie połowa wszystkich kwalifikujących się osób, a wskaźnik zadowolenia wynosił 90 procent lub więcej.

Istnieją dobre powody, dla których program magisterski działa tak dobrze.

Medicare Advantage to jedyne miejsce w całym systemie opieki zdrowotnej, w którym plany zdrowotne specjalizują się w różnych schorzeniach przewlekłych i reklamują się, aby przyciągnąć pacjentów cierpiących na te schorzenia. Natomiast w całym kraju nie ma pracodawcy, który zabiegałby o przyciągnięcie pracowników chorych na cukrzycę, choroby serca czy nowotwory. Wydaje się, że plany wymiany Obamacare również nie są zainteresowane wysokimi kosztami rejestracji. Wręcz przeciwnie, plany te, podobnie jak większość planów pracodawców, wydają się mieć na celu przyciąganie zdrowych i unikanie chorych.

W programie Medicare Advantage lekarz, który odkryje zmianę w stanie zdrowia pacjenta, może wykorzystać tę informację do uzyskania wyższej składki za tego pacjenta. Jest to jeden z powodów, dla których plany MA mają własny interes finansowy w odkrywaniu problemów medycznych i ich rozwiązywaniu. I dlatego Medicare Advantage jest jedynym miejscem w całym systemie opieki zdrowotnej, gdzie plany zdrowotne agresywnie konkurują ze sobą w rozwiązywaniu problemów chorych osób.

Badania pokazują że plany MA ogólnie zapewniają wyższą jakość opieki po niższych kosztach niż Medicare oparte na opłacie za usługę. Na przykład, Jednym z ostatnich badań ustaliło, że plany MA kosztują o 1,704 USD mniej na osobę rocznie, przy wszystkich innych czynnikach bez zmian. Co ciekawe, najwyżej oceniane plany są prowadzone przez lekarzy i niekoniecznie są to HMO. Zdrowie IntegraNet w Houston jest przykładem planu prowadzonego przez lekarzy, który osiąga bardzo wysokie wyniki w zakresie jakości i zapewnia lekarzom wynagrodzenie za usługę.

Seniorzy mogą zazwyczaj zapisać się do planu MA za kwotę nie wyższą niż składki z Części B (leki ambulatoryjne) i Części D (leki). Oznacza to, że prawie unikają $ 2,000 rocznie na ubezpieczenie medigap, które inni beneficjenci wydają na uzupełnienie luk w zwykłym Medicare. Otrzymują także dodatkowe świadczenia, takie jak opieka słuchowa, wzrokowa i stomatologiczna, które nie są dostępne w ramach zwykłego Medicare.

Plany MA również spełniają potrzeb marginalizowanych populacji. Dwóch na trzech kwalifikujących się Amerykanów o niskich dochodach uczestniczy w planach MA, podobnie jak ponad połowa wszystkich Afroamerykanów i ponad 60% Latynosów.

Więc jaki jest problem? W niedawnym przesłuchanie w Izbie Reprezentantów, świadkowie mieli ich mnóstwo. Krytycy zewnętrzni też się wtrąciłem. Zajmę się tymi kwestiami po kolei.

Czy plany MA odmawiają rejestrującym potrzebnej opieki zdrowotnej?

Krytycy wskazali zgłosić przez Biuro Generalnego Inspektora ds. Zdrowia i Opieki Społecznej (OIG). Znaleziono przypadki, w których plany IZ odrzucały wnioski lekarzy o uprzednią zgodę na lek lub zabieg, mimo że wniosek był zgodny z ogólnymi zasadami Medicare. Chociaż w raporcie nie stwierdzono przypadku odmowy pacjentom potrzebnej opieki, w raporcie pojawiło się widmo takiej możliwości.

Jednakże (1) w badaniu uwzględniono jedynie kilka wniosków o uprzednią zgodę (247 z populacji 28 milionów zarejestrowanych); (2) spośród nich 95 procent wniosków zostało zatwierdzonych; oraz (3) spośród tych, które nie zostały zatwierdzone, jedynie 13 procent (w sumie 33 przypadki) budziło wątpliwości.

Oto problem z raportem OIG. A większość lekarzy twierdzą, że od 15% do 30% opieki jest niepotrzebne. Aby uniknąć procedur, które są marnotrawne, a nawet niebezpieczne, stosuje się uprzednią autoryzację. Co więcej, prawie wszyscy zgadzają się, że nasz system opieki zdrowotnej zapewnia zbyt dużo opieki o niskiej wartości, a za mało opieki o wysokiej wartości. Cały system MA został stworzony częściowo w celu rozwiązania tego problemu. Jeżeli plany IZ robią to, co powinny, można oczekiwać, że będą świadczyć mniej niektórych rodzajów usług, a więcej innych. Aby dokładnie ocenić program, raport OIG musiał porównać plany MA z tym, co dzieje się w ramach tradycyjnego Medicare. Jednak tego rodzaju porównania nie przeprowadził raport OIG.

Czy plany MA nadmiernie obciążają rząd?

Krytycy wskazują również zgłosić przez Komisję Doradczą ds. Płatności Medicare (MedPAC, niezależny organ doradzający Kongresowi). Ustalono, że oceny problemów zdrowotnych pacjentów („wskaźniki ryzyka”) są wyższe w planach MA niż w tradycyjnym Medicare, co prowadzi do wyższych płatności składek. Jednak tego można się spodziewać. Ponieważ plany MA zarabiają więcej, jeśli uczestnicy mają więcej problemów zdrowotnych, mają motywację finansową do wyszukiwania i dokumentowania problemów zdrowotnych. Z kolei lekarz wykonujący usługi ogrodnicze pobierający opłatę za usługę nie oferuje takich zachęt i dlatego może być mniej ostrożny w prowadzeniu dokumentacji pacjentów.

W zakresie, w jakim problemem są wysokie wyniki ryzyka, częścią odpowiedzi jest przeprowadzanie audytów i nakładanie kar na plany zdrowotne, które nadmiernie błędnie kodują pacjentów. Jeżeli w grę wchodzi rzeczywiste oszustwo, należy podjąć bardziej drastyczne działania. Warto jednak mieć na uwadze, że szacunkowe $ 60 mld roczne wydatki na Medicare są tracone z powodu oszustw – i prawie wszystko to jest w ramach zwykłego Medicare, a nie planów MA.

Czy rząd płaci za dużo za plany MA?

A Badanie MedPAC stwierdza, że ​​Medicare płaci o 4% więcej, niż wydałoby, gdyby osoby zarejestrowane na IZ korzystały z regularnego Medicare. Jednakże, badanie branżowe konkluduje coś zupełnie przeciwnego – że Medicare wydaje o 9% mniej. George'a Halvorsona, były dyrektor generalny Kaiser Permanente, nazywa badanie MedPAC „tandetnym” i zauważa, że ​​plany MA przewidują o 35 procent mniej dni na izbie przyjęć, 40 procent mniej dni w szpitalu i znacznie więcej e-wizyt.

Swoją drogą nawet MedPAC twierdzi, że plany MA są bardziej opłacalne.

Czy plany MA nie zapewniają opieki pacjentom w najbardziej krytycznym stanie? Krytycy wskazują również zgłosić przez General Accounting Office (GAO) stwierdzające, że pacjenci objęci planami MA częściej wyrejestrowują się i wracają do regularnego Medicare w ostatnim roku życia. Prawdopodobnie jest to moment, w którym pacjenci są najbardziej chorzy i wymagają najdroższej opieki.

Jednakże wskaźnik rezygnacji w tej grupie wyniósł jedynie 4.6% w porównaniu z 1.7% w przypadku pozostałych osób zapisanych. Oznacza to, że ponad 95% pacjentów w ostatnim roku życia nie wróciło do regularnego Medicare.

Ponadto istnieją dobre powody dlaczego nieuleczalnie chorzy pacjenci mogą się wypisać, nie mając nic wspólnego z jakością ich opieki. Mogą na przykład zdecydować się na umieszczenie w hospicjum lub przeprowadzkę, aby być bliżej rodziny.

Tak, potrzebne są pewne reformy.

Program magisterski nie jest doskonały. Istnieje szereg niezbędnych reform, w tym zapewnienie ciągłości zapisów. Osoby zapisane powinny mieć możliwość przystąpienia do odpowiedniego dla nich planu natychmiast po zmianie ich stanu zdrowia, zamiast czekać 12 miesięcy na otwarty okres zapisów. Ale ta i inne reformy tylko ulepszyłyby dobry program.

O tych zmianach napiszę więcej w przyszłości.